30/11/2008

Les pertes de connaissance brève en préhospitalier

Définition :

perte de connaissance complète et brève accompagnée de perte de tonus et fréquemment de chute.

Physiopathologie :

Au sens strict, les syncopes résultent d’une privation soudaine d'oxygène dans le cerveau, privation elle-même secondaire à une brutale réduction du débit sanguin dans les artères cérébrales mais leur expression univoque fait évoquer une multitude d'étiologies surtout du fait que le patient est vu en dehors de la crise.
Les lipothymies et syncopes s'intègrent dans le cadre plus vaste des pertes de connaissance brèves.

Clinique :

Le patient, brutalement, perd conscience, tombe, se blesse au cours de sa chute et reste étendu par terre. Les pouls et les mouvements respiratoires sont absents. Après quelques secondes, le malade reprend conscience, tout seul ou aidé par des stimulations externes de l'entourage, mais ne se souvient de rien ou éventuellement uniquement des symptômes ayant précédé immédiatement la syncope proprement dite. Il y a par contre une amnésie totale de la chute. Si la syncope se prolonge, une crise convulsive généralisée peut survenir.

La syncope est différente de la lipothymie, malaise bénin avec vertige, sans arrêt du coeur ni de la respiration.

Incidence :

Problème fréquemment rencontré, dans divers contexte clinique.

Causes :

L’objectif du secouriste ambulancier n’est pas de poser le diagnostic, mais bien de faire les gestes adéquats. La compréhension des causes de la maladie permet de mieux comprendre la logique des gestes de premiers secours.

25% cardiaques, 25% non cardiaques, 50% inconnues.

1 Causes cardiaques


Perte de conscience à début brutal, pâleur, possible crise convulsive

1.1 Trouble du rythme
- tachycardie: supraventriculaire ou ventriculaire (10%)
- bradycardie: bloc auriculo-ventriculaire (4%)
1.2 Insuffisance coronarienne (cardiopathie ischémique, angor, infarctus)
1.3 Rétrécissement aortique

2 Causes réflexes


2.1 malaise vagal (13%)
Perte de conscience à début progressif, favorisée par: émotion, fatigue, peur, jeûne, douleur, anxiété, ponctions.
Signes fonctionnels: impression de malaise général, sans perte de connaissance totale, faiblesse musculaire, bouffées de chaleur, vision floue
Signes physiques : bâillements, pâleur, sueurs, bradycardie.
Evolution en général favorable, pouvant être émaillée de chute, vomissement et fausse route, des convulsions sont possibles.
Survenue possible au décours de l'infarctus du myocarde (localisation inférieure).
2.2 Syncope d'origine sino-carotidienne
Survient en général debout, déclenchée par la rotation de la tête ou un col trop serré provoquant une stimulation du sinus carotidien.
2.3 Hypotension orthostatique (7%)
Survient en orthostatisme, régresse en décubitus.


3 Hypoglycémie


Le malaise hypoglycémique est rarissime chez les non-diabétiques.
Il survient chez le diabétique traité ou en début de traitement par insuline.
Signes fonctionnels: irritabilité, malaise et fatigue, sueurs, troubles de conscience, hypertonie, convulsions.
Y penser chez l'alcoolique.
évolution favorable sous traitement.

4 Causes neurologiques


4.1 Convulsions
Contractures musculaires involontaires, toniques et cloniques associées le plus souvent à une perte de connaissance brutale.
L'absence de morsure de langue et de miction sont fréquentes.
En faveur de l'épilepsie: antécédent de lésion intra-cranienne, sevrage d'anticomitiaux, aura (hallucinations, illusions, troubles du comportement), respiration stertoreuse.
La crise généralisée dure quelques minutes, la récupération est caractérisée par sa lenteur.
Elle peut se compliquer:
- de troubles respiratoires (régurgitation, vomissement, inhalation)
- de traumatismes (choc, fracture)
Les crises convulsives peuvent également apparaître
- au cours d'une détresse cardio-circulatoire
- au cours d'un malaise hypoglycémique

4.2 Tétanie, spasmophilie
Circonstances: malaise sans perte de connaissance, en public.
Signes fonctionnels: respiration ample, paresthésies des extrémités, palpitations, difficultés à déglutir, sensation de boule dans la gorge, hyperventilation, angoisse, anxiété, crampes, clonies des paupières, main d'accoucheur, hyperventilation, contractures généralisées.
Aucune détresse cardio-ventilatoire.
Evolution favorable.
4.3 Accident vasculaire cérébral
Ne pas évoquer d'emblée un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire devant une perte de connaissance isolée.
En cas de déficit associé, penser aussi à l'hypoglycémie.

4.4 Vertiges
Station debout impossible, fréquents vomissements.

4.5 Hystérie
Mouvements pseudo-convulsifs, yeux occlus qui résistent à l'ouverture, absence de réactions à la douleur. Survenue devant témoins, chez les hommes aussi.

5 Effets adverses des médicaments (3%)

Conduite à tenir pour l’ambulancier :

-         danger – sécurité (détecteur CO porté et fonctionnel)
-         parler et rassurer par des mots et par votre professionnalisme (comportement, le bon geste au bon moment, tenue, …)
-         détresse vitale ?
    
o       conscience
  o       respiration
  o       circulation
-         appel renfort (médical) si
  
o       inconscient, traumatisme crânien ou médullaire
 o       détresse respiratoire
 o       instabilité hémodynamique (rythme lent ou trop rapide, irrégulier mal toléré)
-         si chute : respect axe tête-cou-tronc
   
o       recherche de lésions cutanées, de gonflement (entorse, luxation) ou de fracture

-         Position :
   
o       Inconscient et respire : PLS + canule de Guedel + oxygène au masque 10 l/min
 o       Décubitus dorsal, jambes surélevées ou trendelenburg si chute (axe TCT à respecter)
-         Eau fraîche sur le visage
-         Oxygène au masque 10 l/min
-         Pulse oxymètre
-         Bilan secondaire
   
o       Mesurer glycémie
 o       Déficit neurologique (montrer les dents, serrer les 2 mains, bouger les 2 pieds, faire parler le patient)
 o       Contexte, pathologies, allergies et médicaments du patient

 

Traitement médical :

a)      Symptomatique : traiter les symptômes présentés par le patient

b)      étiologique : traiter la cause mise en évidence

c)      bilan étiologique :

a.       prise de sang

b.      radio de thorax

c.       ECG, voire Holter

d.  doppler carotidien

e.  échographie cardiaque

 

 

22/11/2008

Présentation des maladies cardio-vasculaires en urgence

Les manifestations des pathologies cardio-vasculaires sont variées.
Ces multiples facettes rendent difficile l'évaluation de la situation pour l'ambulancier.
Il est donc capital de se focaliser sur les gestes à poser et la recherche des signes de gravité, plutôt que d'établir un diagnostic qui reste un acte médical.

Mon patient est- il en danger ? Y a t il une menace vitale ?
La situation est elle stable ?

Les manifestations cliniques les plus fréquentes sont :
- douleurs thoraciques
- dyspnée (difficultés respiratoires)
- troubles de la conscience (débit cardiaque insuffisant pour apporter au cerveau ses besoins de base : oxygène et glucose)
- hémorragie externe
- signes de choc
- troubles de la parole et de la motricité (AVC)
- membre froid et douloureux

Le "panier" des douleurs thoraciques englobe de multiples pathologies potentiellement létales.

Les pathologies sont :
- la cardiomyopathie ischémique : angor et infarctus du myocarde
- décompensation cardiaque (Gauche : Œdème aigu du poumon ; Droite : œdème des membres inférieurs, hépatalgies, etc.)
- les troubles du rythme
- l’embolie pulmonaire
- l’Accident Vasculaire Cérébral
- les maladies de l’aorte : dissection de l’aorte thoracique ou abdominale
- hémorragie externe

Que faire ?
- évaluer les risques
- mesures de sécurité (patient, intervenants, témoins, …)
- évaluer la situation clinique (anamnèse, conscience, FC, TA, FR, peau, douleur (VAS), température, glycémie), pulse oxymètre (SpO2)
- stopper l’hémorragie, le cas échéant
- rassurer le patient et son entourage par votre comportement professionnel, par des mots, par l’écoute
- besoin de renfort(s) – informer le centre 100 de l’évolution de la situation ?
- Positionner le patient (Assis, coucher pour les hémorragies, PLS, Assis avec les jambes pendantes pour l’OAP, coucher avec les jambes surélevées pour le choc)
- Oxygénation au masque facial (au moins 6 L/min)
- surveiller en permanence l’état du patient

 

01/11/2008

Convulsions hyperthermiques

Définition :

Les convulsions hyperthermiques (encore appelées fébriles) sont des crises d’épilepsie survenant à l’occasion d’une élévation de la température. Elles surviennent le plus souvent chez le petit enfant (entre 9 mois et 5 ans) et traduisent la susceptibilité plus grande du cerveau à déclencher une crise d’épilepsie en cas de fièvre à cet âge

Le diagnostic repose sur la coexistence

- d'une crise convulsive
- et d'une fièvre élevée, souvent supérieure à 39°C,
en dehors de toute infection du système nerveux central (méningite, méningo-encéphalite).

On distingue deux types :

a) Convulsion hyperthermique simple : 90% des cas

Les caractéristiques cliniques de la convulsion sont :

1. Age de survenue : entre 9 mois et 5 ans
2. Durée brève (inférieure à 10 minutes)
3. Crise généralisée, absence de déficit moteur post-critique
4. Absence de pathologie neurologique sous jacente

b) Convulsion hyperthermique complexe : 10% des cas

Les signes de gravité sont :

  1. Age de survenue : < à 9 mois ou > à 5 ans
  2. Durée de la crise > à 15 minutes
  3. Caractère focal de la crise, touchant un hémicorps ou accompagnée d'un déficit moteur post critique
  4. Retard psychomoteur antérieur à la crise convulsive ou examen neurologique anormal
  5. Antécédents familiaux d'épilepsie

Conduite à tenir :

-         Noter l’heure du début de crise et la durée de celle-ci
-         protéger l’enfant pendant la crise (traumatisme, morsure, …)
-         si obstruction des voies aériennes supérieures,
  o       placer une canule de Guedel de taille adaptée
  o       PLS
-         Surveiller attentivement l’enfant (conscience, ventilation, …)
Une fois la crise terminée,
-         Mesurer la température
-         faire baisser la température de l'enfant rapidement
  o       déshabiller totalement l’enfant
  o       donner un bain de 2° de moins que la température de l’enfant
  o       mouiller l’enfant (aussi la tête) avec de l'eau tiède sans l'essuyer et éventuellement placer l’enfant mouillé devant un ventilateur
-         L'enfant doit être examiné par un médecin après l'épisode (la possibilité d'une infection du système nerveux central doit cependant toujours être écartée)

-         Hospitalisation si
  o       première convulsion hyperthermique chez le nourrisson de moins de 2 ans
  o       crise complexe.
-         Dans le cas d'un pronostic favorable, le contraste est toujours grand entre la bénignité des convulsions hyperthermiques et le vécu dramatique des parents. Il doit être pris en compte dans l'évaluation et le choix de l'attitude thérapeutique.
-         Rechercher la cause de la fièvre
-         En cas de fièvre chez un enfant à risque de convulsions hyperthermiques, il parait prudent d’instaurer immédiatement un traitement antipyrétique. (Brit Med J 303 : 634-636 (1991)). 

Pronostic :

 -         Le risque de récidive après un premier épisode de convulsions hyperthermiques est de 20 à 40% ;
-         Les résultats d'une étude de cohorte chez 381 enfants montrent que les enfants ayant présenté des convulsions hyperthermiques, même récidivantes, sans traitement préventif ne diffèrent pas des enfants qui n' ont jamais fait de convulsions hyperthermiques pour ce qui concerne leur développement intellectuel et comportemental (N Engl J Med 338 : 1723-1728 (1998)).