30/11/2008

Les pertes de connaissance brève en préhospitalier

Définition :

perte de connaissance complète et brève accompagnée de perte de tonus et fréquemment de chute.

Physiopathologie :

Au sens strict, les syncopes résultent d’une privation soudaine d'oxygène dans le cerveau, privation elle-même secondaire à une brutale réduction du débit sanguin dans les artères cérébrales mais leur expression univoque fait évoquer une multitude d'étiologies surtout du fait que le patient est vu en dehors de la crise.
Les lipothymies et syncopes s'intègrent dans le cadre plus vaste des pertes de connaissance brèves.

Clinique :

Le patient, brutalement, perd conscience, tombe, se blesse au cours de sa chute et reste étendu par terre. Les pouls et les mouvements respiratoires sont absents. Après quelques secondes, le malade reprend conscience, tout seul ou aidé par des stimulations externes de l'entourage, mais ne se souvient de rien ou éventuellement uniquement des symptômes ayant précédé immédiatement la syncope proprement dite. Il y a par contre une amnésie totale de la chute. Si la syncope se prolonge, une crise convulsive généralisée peut survenir.

La syncope est différente de la lipothymie, malaise bénin avec vertige, sans arrêt du coeur ni de la respiration.

Incidence :

Problème fréquemment rencontré, dans divers contexte clinique.

Causes :

L’objectif du secouriste ambulancier n’est pas de poser le diagnostic, mais bien de faire les gestes adéquats. La compréhension des causes de la maladie permet de mieux comprendre la logique des gestes de premiers secours.

25% cardiaques, 25% non cardiaques, 50% inconnues.

1 Causes cardiaques


Perte de conscience à début brutal, pâleur, possible crise convulsive

1.1 Trouble du rythme
- tachycardie: supraventriculaire ou ventriculaire (10%)
- bradycardie: bloc auriculo-ventriculaire (4%)
1.2 Insuffisance coronarienne (cardiopathie ischémique, angor, infarctus)
1.3 Rétrécissement aortique

2 Causes réflexes


2.1 malaise vagal (13%)
Perte de conscience à début progressif, favorisée par: émotion, fatigue, peur, jeûne, douleur, anxiété, ponctions.
Signes fonctionnels: impression de malaise général, sans perte de connaissance totale, faiblesse musculaire, bouffées de chaleur, vision floue
Signes physiques : bâillements, pâleur, sueurs, bradycardie.
Evolution en général favorable, pouvant être émaillée de chute, vomissement et fausse route, des convulsions sont possibles.
Survenue possible au décours de l'infarctus du myocarde (localisation inférieure).
2.2 Syncope d'origine sino-carotidienne
Survient en général debout, déclenchée par la rotation de la tête ou un col trop serré provoquant une stimulation du sinus carotidien.
2.3 Hypotension orthostatique (7%)
Survient en orthostatisme, régresse en décubitus.


3 Hypoglycémie


Le malaise hypoglycémique est rarissime chez les non-diabétiques.
Il survient chez le diabétique traité ou en début de traitement par insuline.
Signes fonctionnels: irritabilité, malaise et fatigue, sueurs, troubles de conscience, hypertonie, convulsions.
Y penser chez l'alcoolique.
évolution favorable sous traitement.

4 Causes neurologiques


4.1 Convulsions
Contractures musculaires involontaires, toniques et cloniques associées le plus souvent à une perte de connaissance brutale.
L'absence de morsure de langue et de miction sont fréquentes.
En faveur de l'épilepsie: antécédent de lésion intra-cranienne, sevrage d'anticomitiaux, aura (hallucinations, illusions, troubles du comportement), respiration stertoreuse.
La crise généralisée dure quelques minutes, la récupération est caractérisée par sa lenteur.
Elle peut se compliquer:
- de troubles respiratoires (régurgitation, vomissement, inhalation)
- de traumatismes (choc, fracture)
Les crises convulsives peuvent également apparaître
- au cours d'une détresse cardio-circulatoire
- au cours d'un malaise hypoglycémique

4.2 Tétanie, spasmophilie
Circonstances: malaise sans perte de connaissance, en public.
Signes fonctionnels: respiration ample, paresthésies des extrémités, palpitations, difficultés à déglutir, sensation de boule dans la gorge, hyperventilation, angoisse, anxiété, crampes, clonies des paupières, main d'accoucheur, hyperventilation, contractures généralisées.
Aucune détresse cardio-ventilatoire.
Evolution favorable.
4.3 Accident vasculaire cérébral
Ne pas évoquer d'emblée un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire devant une perte de connaissance isolée.
En cas de déficit associé, penser aussi à l'hypoglycémie.

4.4 Vertiges
Station debout impossible, fréquents vomissements.

4.5 Hystérie
Mouvements pseudo-convulsifs, yeux occlus qui résistent à l'ouverture, absence de réactions à la douleur. Survenue devant témoins, chez les hommes aussi.

5 Effets adverses des médicaments (3%)

Conduite à tenir pour l’ambulancier :

-         danger – sécurité (détecteur CO porté et fonctionnel)
-         parler et rassurer par des mots et par votre professionnalisme (comportement, le bon geste au bon moment, tenue, …)
-         détresse vitale ?
    
o       conscience
  o       respiration
  o       circulation
-         appel renfort (médical) si
  
o       inconscient, traumatisme crânien ou médullaire
 o       détresse respiratoire
 o       instabilité hémodynamique (rythme lent ou trop rapide, irrégulier mal toléré)
-         si chute : respect axe tête-cou-tronc
   
o       recherche de lésions cutanées, de gonflement (entorse, luxation) ou de fracture

-         Position :
   
o       Inconscient et respire : PLS + canule de Guedel + oxygène au masque 10 l/min
 o       Décubitus dorsal, jambes surélevées ou trendelenburg si chute (axe TCT à respecter)
-         Eau fraîche sur le visage
-         Oxygène au masque 10 l/min
-         Pulse oxymètre
-         Bilan secondaire
   
o       Mesurer glycémie
 o       Déficit neurologique (montrer les dents, serrer les 2 mains, bouger les 2 pieds, faire parler le patient)
 o       Contexte, pathologies, allergies et médicaments du patient

 

Traitement médical :

a)      Symptomatique : traiter les symptômes présentés par le patient

b)      étiologique : traiter la cause mise en évidence

c)      bilan étiologique :

a.       prise de sang

b.      radio de thorax

c.       ECG, voire Holter

d.  doppler carotidien

e.  échographie cardiaque